１．以下の商品リストからご希望の商品へチェックを記述し、購入数をご記入下さい。 品　　名 個　数 品　　名 個　数 博多名物スープ炊きセット （3〜4人前）　［価格］\6,300 個 博多名物スープ炊きセット （5〜6人前）　［価格］\9,450 個 博多のめんたい（1箱…300g） 　［価格］\3,150 個 鴨の燻製（1箱…300g）　 　［価格］\2,100 個 オリジナルぽん酢（1本…280cc） 　［価格］\630 本 　 　 ２．ご依頼主様のお名前・おところ・電話番号・ＦＡＸ番号をご記入下さい。 お名前 （ふりがな） 様 おところ （ふりがな） （〒　　　　　−　　　　　　） 　 電話番号 　 　　　　　　（　　　　　　） ＦＡＸ番号 　　　 　　　（　　　　　　） 　 ３．お届け先様のお名前・おところ・電話番号をご記入下さい。 お名前 （ふりがな） 様 おところ （ふりがな） （〒　　　　　−　　　　　　） 　 電話番号 　　　　　　　（　　　　　　） 　 ４．ご希望の日・時間帯（ご希望の時間帯に○を付けて下さい）・お支払い方法をご記入下さい。 　　　※ やむを得ない事情で、ご希望の期日・時間にお届けできない場合も御座います。ご了承ください。 希望日 　　　　　年　　　　月　　　　日 時間帯 お支払い 方　法 先払いによる振込み 　 　 ご記入頂きまして、ありがとう御座いました。FAX（092-771-5138）または郵送（〒810-0002 福岡県福岡市中央区西中洲4-17）宛てにこの用紙をお送りください。なお、送料が別途発生致しますのでご注意下さい。お客様のお振込みを確認次第、商品を発送させて頂きます。